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di Francesco Finocchiaro

Sono mesi che scriviamo sui tamponi e sulla tecnologia PCR, crediamo che i tempi siano maturi per scrivere qualcosa in più che forse potrà farvi orientare meglio tra le teorie dei vari virologi o presunti tali. L'argomento è ostico ma crediamo che ognuno possa, e debba, farsi un'idea propria. Vorremmo andare al nocciolo della questione a costo di addentrarci in dettagli tecnici, ma viceversa sarebbe impossibile farci capire e farvi capire perchè i numeri dei positivi al Covid conteggiati giornalmente soffrano di un grave “peccato originale”.

Al fine di contenere e monitorare l’andamento di una epidemia, il parametro che più ci interessa è ovviamente la “contagiosità”, cioè quella capacità di un microrganismo patogeno di trasferirsi da un soggetto ad un altro.

Al momento l’unico strumento che stiamo usando per valutare questo aspetto è il tampone e seguente analisi Real Time PCR, applicando di fatto l’equazione:

POSITIVITA’ AL TAMPONE = SOGGETTO CONTAGIOSO

considerando dunque la positività al tampone requisito unico e sufficiente a stabilire se un soggetto è contagioso.

E’ corretto scientificamente questo comportamento?

La tecnologia PCR, che abbiamo già discusso in precedenza, è una tecnica strumentale usata per vari scopi, ma di per sè NON è un test diagnostico. Può essere un elemento molto utile in una diagnosi, a condizione che si abbia un "riferimento" con cui comparare i risultati.

In questo studio pubblicato su Lancet

https://www.thelancet.com/.../PIIS0140-6736(20.../fulltext

gli autori ci dicono: ”che tutti i ricercatori vanno a stimare per quanto tempo un soggetto può essere ritenuto contagioso andando a ricercare l’ RNA virale nei campioni. Finchè ritrovano rna nei campioni considerano il soggetto contagioso, ma in realtà definire un soggetto “contagioso” è un processo molto laborioso che NON può basarsi solo sulla rilevazione di Rna virale.

Infatti per molti virus respiratori ( Sars, Mers, influenza ) è ben noto il fatto che l’ rna virale può essere rilevato molto oltre la fine dell’infezione.

Nel caso del morbillo, ad esempio, il virus può essere rilevato anche 6-8 settimane dopo la scomparsa del virus vitale.

Il sistema immunitario degrada i virus rompendo il loro involucro o aggregando più particelle virali, ma l’acido nucleico viene eliminato lentamente nel tempo."

In un altro articolo Tom Jefferson scrive:

“La PCR è un test molto sensibile, e ciò significa che rileva anche la più piccola frazione di un virus che sta cercando, amplificando il campione milioni di volte. In ogni caso, un frammento non è un virus intero, capace di replicarsi e infettare altri esseri umani. E’ solo una piccola parte della struttura virale ciò che viene rilevato dai primer della PCR, non l’intero virus. Solo virus interi possono infettarci.

In aggiunta il numero di cicli di amplificazione necessario per raggiungere un risultato positivo è raramente riportato. Noi sappiamo che questa è un’informazione vitale per interpretare il risultato. Un alto numero di cicli può rilevare piccoli frammenti e dare risultato positivo, ma un basso numero di cicli è senz’altro un elemento più giusto per identificare i soggetti contagiosi che richiedono la quarantena.”

Ogni ciclo di PCR raddoppia la quantità del campione.

Dunque il numero di cicli di PCR necessario a far apparire fluorescenza (e dunque positività) è un'informazione vitale, senza la quale non è possibile fare valutazioni cliniche ed epidemiologiche, eppure tutti i risultati che vengono diffusi omettono di darci questa informazione.

Allo scoppio della pandemia non era disponibile ovviamente una tecnica certificata per rilevare il Sars-Cov-2, dunque si è proceduto a diramare le linee guida per autorizzare in “emergency use” (EUA) l’uso dei saggi relativi al covid, trovate per esempio le specifiche USA a questo link

https://www.fda.gov/media/139516/download

In questo testo troviamo alcuni dettagli fondamentali.

1- il testo specifica che il test funziona con 3 primer, 2 relativi al nucleocapside ( N1 specifico per il Sars-Cov-2 e N3 generico invece per i coronavirus ) e l’ultimo specifico per un gene che codifica per una proteina spike specifica del Sars-Cov-2.

2- Il test viene eseguito scegliendo una Ct ( Ciclo Soglia, è il ciclo della reazione di PCR scelto come riferimento ) estremamente alta, nello specifico 39 cicli, in pratica tutto lo spettro della PCR. Vale a dire che il test darà risultato positivo per ogni segnale di fluorescenza che appare nei primi 39 cicli.

3- Sebbene un eventuale virus di Sars-Cov-2 contenga gli elementi per dare positività a tutti e 3 i primer presenti nel test, poichè ovviamente possiede tutte e 3 le porzioni geniche che il test cerca, dalla tabella su come interpretare i dati apprendiamo che anche se solo 1 primer è positivo, il test da come esito la positività, e già questo è molto strano perché se nel campione fosse presente un virus vitale tutti e 3 i primer dovrebbero dare positività.

Dunque così funziona un test ( negli USA ), se rileva in un tampone, entro 39 cicli, uno di quei 2 pezzi di genoma, da positività. Questo vuol dire contagiosità?

Ma 39 cicli è praticamente il massimo numero di cicli a cui si può spingere la PCR, parliamo di numeri molto grandi, talmente grandi che è impossibile considerare uguali ( e ugualmente positivi=contagiosi ) una positività emersa al 25° ciclo ed una al 38°, è evidente che il secondo campione contiene una carica virale praticamente nulla.

Ma allora come facciamo a interpretare questi risultati?

In uno studio di agosto

https://www.medrxiv.org/con.../10.1101/2020.08.04.20167932v3

Tom Jefferson ci conferma che non c’è uno standard, non esiste valore di Ct di riferimento che ci permetta di dire che al di sotto di tale valore il soggetto è contagioso, al di sopra invece no.

Solo un breve cenno, come vedete dal grafico sottostante il Ct é il punto in cui la curva di fluorescenza incontra la linea di Threshold. Questa linea è posizionata in automatico dal software ma può essere spostata dall'operatore, e conferisce il significato al test.

Non esistendo un parametro viene analizzato tutto lo spettro della PCR, rilevando dunque positività anche totalmente non contagiose.

Lo studio rileva la necessità di eseguire uno studio multi-laboratorio per cercare di correlare la Cycle Threshold al grado di contagiosità, ma al momento manca e purtroppo i vari laboratori nei vari studi, quando si parla di positivi, non rivelano il numero di cicli in cui è stata rilevata la positività, rendendo impossibile per i ricercatori esterni fare considerazioni in merito.

Al momento, dunque,Tom Jefferson afferma che “Definire un livello soglia predittivo di contagiosità dovrebbe essere fattibile ed è necessario per poter fare diagnosi di virus respiratori usando i test molecolari.”

Ricordiamo che il rilevamento del virus vitale si fa con coltura in vitro del campione che ha dato positività. Solo se c’è crescita virale si può supporre che il campione riveli “contagiosità”.

In un’altra review di giugno

https://covid-19.sciensano.be/.../30300630_Advice_RAG…

Ci si pone la questione : “è possibile distinguere un positivo che è contagioso da uno che non lo è?”

"Esaminando 79 studi abbiamo rilevato che sebbene gli autori riscontrassero Rna virale per un tempo molto prolungato ( anche 83 giorni), i virus vitali sono stati riscontrati al massimo dopo 8 giorni dalla fine dei sintomi. Bullard e Al hanno infatti rilevato nessuna crescita virale in campioni con una Cycle Threshold superiore a 24 oppure da campioni prelevati 8 giorni dopo la scomparsa dei sintomi, anche tra i casi con un esordio con alta carica virale. "

Un'altra conferma della nostra analisi ci viene dalle dichiarazioni di Roberto Rigoli, primario del reparto di microbiologia di Rovigo, che trovate a questo link

https://www.rovigooggi.it/.../il-coronavirus-ormai-si-e…

«Dei 60mila tamponi effettuati – spiega Rigoli – 210 sono risultati positivi; ma 199 di essi lo erano in maniera molto modesta, tanto che abbiamo dovuto amplificare molto il “segnale” per trovare i virus….

Hanno dovuto amplificare molto il segnale? A quanti cicli hanno rilevato la positività?

Ma il nostro obiettivo dovrebbe essere stabilire la potenziale contagiosità di un soggetto, non quello di rinvenire a qualunque costo tracce di rna virale, dunque perché amplificare così tanto il segnale se l'evidenza scientifica ci dice che oltre un certo numero di cicli il rischio di infettività è praticamente nullo?

Perché non si è provveduto subito a fare uno studio che potesse fornire un indice di riferimento che potesse essere applicato in tutti i laboratori in modo uniforme e invece si è lasciati liberi i ricercatori di "amplificare" a piacimento i parametri col risultato che con tutta probabilità una grossa fetta dei "positivi asintomatici" sono soggetti assolutamente sani e non infettivi?

Tom Jefferson afferra il nocciolo della questione quando afferma che...

"un approccio binario SI/NO all’interpretazione della PCR non validata da coltura virale darà origine a falsi positivi con la reclusione di un grande numero di persone che non sono più infette"

Sarebbe come se un test per il colesterolo rispondesse solo Alto o Basso!

In assenza di un valore sarebbe impossibile per il medico intraprendere qualsivoglia azione terapeutica.

Se un uso così "alla leggera" dei tamponi si poteva giustificare nella fase iniziale dell'epidemia, quando fra l'altro la carica virale media era decisamente più alta e i test erano effettuati solo su soggetti sintomatici, oggi appare scientificamente insensato un uso così indiscriminato su soggetti totalmente asintomatici, peraltro senza avere idea di che valore di carica virale ricercare per poter attestare una effettiva contagiosità del soggetto.

Kary Mullis affermava che con la PCR, amplificando, rendi positiva anche l'acqua.

Cos’è, o cosa dovrebbe essere un test? Dovrebbe essere qualcosa che aiuti un medico a formulare una diagnosi o più in generale a capire lo stato di salute dei suoi pazienti, non di certo qualcosa che sostituisca il medico e che gli inponga una diagnosi anche al di là di evidenti contraddizioni cliniche.

È possibile che un medico possa avallare una diagnosi fatta da un dispositivo senza neanche vedere il paziente? Siamo alla fine della medicina clinica?

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LA TESI DEL FARMACISTA FINOCCHIARO FINISCE SU "AFFARITALIANI.IT" FONTE "NOTIZIARIOEOLIE.IT) E SE NE OCCUPANO ANCHE I MAGGIORI VIROLOGI...

https://www.affaritaliani.it/coronavirus/tamponi-positivi-contagiosita-699129.html

L'altro ieri sera i più stimati virologi d'Italia hanno chiesto ciò che ho scritto.

D’al­tronde ieri sono state co­mu­nicate 595 nuove posi­ti­vità, ma è anche vero che il 95% è asintomatico e – lo hanno appena ricordato i pro­fessori Giorgio Palù e Roberto Rigoli, super con­sulenti di Zaia e tra gli spe­cialisti più considerati d’Ita­lia – la carica virale si è fatta via via sempre più bassa. Tanto che, Rigoli, il quale co­ordina i laboratori veneti di microbiologia, ha appena proposto al governo cen­trale di stabilire una soglia al di sotto della quale si è considerati negativi. La pro­posta, qualora fosse accet­tata, rivoluzionerebbe la si­tuazione.(F:F:)

https://www.cronacadiverona.com/il-veneto-lotta-alla-grande-terapie-intensive-e-ospedali-quasi-vuoti/

I COMMENTI

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di Gianni Iacolino

Anche se continuamente tentato,mi sono sempre astenuto dall'intervenire su temi riguardanti la sanita'.
Non certo per quieto vivere, quanto per non essere invischiato in discussioni e polemiche che spesso hanno poco a che vedere con le reali cause di tanti disservizi nella gestione della sanita' pubblica.
Ho fatto di tutto per dare il massimo impegno da pubblico dipendente,ricevendo in cambio, ironia della sorte, continue convocazioni in consiglio disciplina.
Così, a volte, va la vita. Ovviamente ho continuato ad operare secondo i miei principi etici e scientifici, ma evitando atteggiamenti che hanno piu' a che fare col populismo, oggi dilagante, che con la voglia di andare a fondo nella soluzione dei problemi che affliggono la societa'.
Oggi non ce l'ho fatta piu'! Dopo le ultime dichiarazioni del famoso virologo Massimo Boldi, brillante comico e barzellettiere : " Diffidate della app Immuni " e di altri scritti riguardanti cose sapute e risapute sui test,( positivita' non piu' contagiose, in rari casi che , peraltro, non ne inficiano per niente la validita' e l'importanza strategica in corso di epidemie), mi corre l'obbligo di intervenire su questi temi per cercare non tanto di mettere un freno al dilagare di simili dichiarazioni ( Umberto Eco docet )quanto per far capire l'importanza di attuare quei minimi accorgimenti che possono frenare il rapido propagarsi dei contagi, in attesa degli anticorpi monoclonali e del vaccino.
Fomentare diffidenza sulla scienza e' quanto di piu' deplorevole si possa fare, sopratutto in momenti come questi.
La scienza , per sua stessa natura, non puo' essere democratica e quest'aspetto da' modo ai populisti di bombardare con bufale, ragionamenti verosimili e mezze verita' ( bugie ) le menti meno preparate, piu 'vicine a Vanna Marchi che a Fauci o a Grisanti, solo per fare qualche nome.
Andrea Grisanti e' Direttore del Dipartimento di Medicina Molecolare dell'Universita' di Padova; e' colui che grazie al modello dei tamponi e quindi della tracciabilita' ha salvato la regione Veneto dalla prima ondata di Covid.
Forse un Professore di medicina molecolare disconosce la positivita', non piu' contagiosa, di qualche test ? Certo che no ! Sa bene che simili situazioni non inficiano per niente l'importanza del modello di screening, anzi insiste da mesi, giustamente, sulla necessita' di quadruplicare il numero dei tamponi: "Possiamo utilizzare i tamponi per tre attivita': screening di comunita', prevenzione o sorveglianza attiva. "
Dobbiamo ritenere farlocca l'app di IMMUNI perche' non supera il vaglio scientifico di Boldi ?
Il dato clinico , nel caso del Covid, e' un passo successivo al tampone anche quando il paziente e' asintomatico o paucisintomatico. In questi casi il dato clinico e' sovrapponibile a quello dell'influenza. La differenza, per la diagnosi , puo' farla solo il tampone. Anche nei casi di polmonite conclamata, di vasculite , etc , il test rapido ti da' subito le giuste indicazioni su come comportarsi, trattandosi di patologie altamente contagiose se causate da SARS COV2.
Sono cose risapute.
Lo scrivente si e' sempre affidato ,per la diagnosi, alla visita del paziente, ai dati clinici ed alla semeiotica da cui ha tratto quasi sempre gli elementi necessari , così ,da 49 anni, dal lontano 1971.Rricorso ai vari test sierologici o per immagini? Raramente, se proprio necessario.
Nel caso del Covid, l'approccio non puo' che essere diverso; a parte le chiacchiere, non si puo' prescindere dal tampone.

di Salvatore Granata da Milano

Caro Gianni,
solo il profondo affetto e l’incondizionata stima che da oltre quarant’anni, quando, per citare le parole che mio padre ripeteva sempre, “ti battesti come un leone” nel disperato tentativo di salvare mia mamma, mi inducono a lasciare per un attimo la turris eburnea ove da tempo mi sono rifugiato per sfuggire alla dilagante, inarrestabile cialtroneria che domina la nostra società in ogni ambito e che ha trovato la sua sublimazione nella questione del corona virus.
Aristotele, la più grande intelligenza dell’umanità, riprendendo un pensiero del maestro Platone, distingueva fra scienza (epistème) e opinione (doxa), laddove all’incontrovertibilità della prima si contrappone l’opinabilità della seconda. Ebbene, pur nel mio isolamento, non mi sono certamente sfuggite le insanabili contraddizioni, le tesi antitetiche, i continui ribaltamenti di posizione con cui ci ha deliziato la cosiddetta comunità scientifica, che invece di dare al popolo certezze ha ingenerato confusione, che una stampa vergognosamente e strumentalmente schierata si è affrettata a trasformare in terrore per la stragrande maggioranza della popolazione.
Penso che nemmeno nel mai sufficientemente ricordato e rimpianto bar di Franchino, di cui eri un quotidiano frequentatore, si sia mai assistito a un tale profluvio di minchiate, con la piccola differenza che lì i temi erano le carte, le femmine e il calcio, citati in ordine sparso.
Ebbene, la tua accusa di populismo al dottor Finocchiaro, che, preciso, non ho il piacere di conoscere in quanto appartenente a una generazione con cui non ho avuto la possibilità di interagire, avendo definitivamente lasciato Lipari quando egli era forse poco più che un bambino, mi ha lasciato sinceramente perplesso in quanto nella fattispecie colui che cavalca l’onda del facile consenso, anche in forza della autorità di cui gode nell’isola, sei proprio tu.
A prescindere dalla intelligibilità dello stesso per un profano e dalle citazioni squisitamente tecniche, il fulcro dell’articolo del dottor Finocchiaro può considerarsi il passo ove si dice: “oggi appare scientificamente insensato un uso così indiscriminato su soggetti totalmente asintomatici”, ciò che non mi pare seriamente discutibile.
Non sono un uomo di scienza, ma conosco un po’ la storia e abbastanza la logica, disciplina che dovrebbe guidare qualsiasi altra, attesa la sua ontologica priorità. Per questo motivo sono a dir poco sconcertato dal fatto che, come ad esempio avviene nel mondo dello sport, unico settore che seguo leggendo esclusivamente il Corriere dello Sport, siano effettuati migliaia di tamponi su soggetti che non hanno nemmeno il raffreddore e, nondimeno, vengono segregati come appestati.
A proposito di peste chiudo ricordando che quella del 1348, secondo i cronisti dell’epoca, nel territorio della sola Repubblica di Siena, che non arrivava a centomila abitanti, provocò circa ottantamila morti, ossia ben più del doppio di quelli attribuiti al corona virus nella nostra nazione, compresi, ciò che mi consta personalmente per motivi professionali, decessi in cui il virus non ha avuto nemmeno un ruolo concausale. Un abbraccio.

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Emergenza SarS-CoV2, l'ASP di Messina si dota di Centrale Operativa e aumenta il numero di Unità Speciali a disposizione della popolazione scolastica
Preso atto dell'aumento dei contagi da infezione SarS-CoV2 l'A.S.P. di Messina ha aumentato il numero delle Unità Speciali di Continuità Assistenziali (USCA) ai sensi della nota Assessoriale n.4 1168 del 24/09/2020 e della successiva nota aziendale n. 1111901 del 1/10/20, con la trasformazione delle quattro unità turistiche in Unità speciali di ambito, portando così il totale del numero a tredici Unità in tutta la provincia.
Le 13 USCA sono dotate di macchina con autista per raggiungere i soggetti positivi al loro domicilio e sono composte da Medico, Infermiere e Operatore S.S.; svolgeranno la loro attività dalle ore 08-20 sette giorni settimanali su sette.
Le nuove quattro unità destinate a fronteggiare l' emergenza nelle scuole sono suddivise ai fini di servire il territorio in maniera capillare, prevedendo ambiti Territoriali USCA con competenza sovradistrettuale:
USCA IONICA presso la sede di Taormina con competenza Distretto di Taormina con estensione sino a Scaletta Zanclea.
USCA PELORITANA presso la sede di Messina con competenza sul Distretto di Messina
USCA LONGANO presso la sede di Barcellona con competenza sul Distretto di Lipari, Barcellona e Milazzo
USCA NEBRODI presso la sede di S.Agata Militello con competenza sul Distretto di S.Agata Militello, Patti e Mistretta.
"Condividiamo l'alto livello di allerta disposto dal Presidente Musumeci e dall'Assessore Razza - dice il Direttore Generale Paolo La Paglia - e rivolgendo l'attenzione ai contagi nelle scuole, disponendo una centrale operativa a Messina presso il "Palazzo Satellite" di Piazza della Repubblica raggiungibile da tutta la provincia all'indirizzo mail: scuola@asp.messina.it ; la "Centrale Operativa USCA" sarà attiva da lunedì al sabato dalle ore 08,00 alle 20,00.
Domani presso il Comune di Galati Mamertino convergeranno alcune USCA dell'ASP di Messina per effettuare contemporaneamente oltre 500 tamponi vista l'emergenza determinata da un vasto focolaio.

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